تاندون ها رشته های محکمی از بافت پیوندی لیفی (فیبروز) هستند که عضلات را به استخوان ها متصل می کنند. تاندون زانو یا تاندون پاتلا (Patellar Tendon) همراه با با عضلات جلوی ران (عضلات چهارسر یا Quadriceps) در صاف کردن (اکستنشن) اندام تحتانی نقش دارد. پارگی های جزئی در تاندون باعث می شوند که راه رفتن و انجام فعالیت های روزمره دشوار گردد. پارگی های وسیع در تاندون به آسیب های ناتوان کننده انجامیده و نیازمند جراحی و فیزیوتراپی جهت بازیابی فعالیت کامل زانو خواهند بود. در این مطلب می خواهیم در مورد پارگی تاندون زانو، علل، نشانه ها و نحوه درمان آن صحبت کنیم.

تاندون چیست؟ تاندون زانو کجاست؟

همان طور که گفتیم تاندون ها رشته هایی از جنس بافت پیوندی هستند که موجب اتصال عضلات به استخوان ها می گردند. تاندون پاتلا بخش تحتانی کشکک زانو (پاتلا) را به بالای استخوان درشت نی در ساق پا (استخوان تیبیا) متصل می کند. به طور دقیق تر، ساختاری که یک استخوان را به استخوان دیگر متصل می کند، تحت عنوان رباط یا لیگامان شناخته می شود. به همین جهت گاهی به تاندون زانو لیگامان زانو نیز می گوییم.

کشکک زانو از طریق تاندون چهارسر به عضلات چهارسر ران متصل می گردد. عضلات چهارسر، تاندون چهارسر و تاندون پاتلا با همکاری با یکدیگر موجب می گردند که بتوانید زانوی خود را راست کنید.

پارگی تاندون زانو چیست؟ علت بروز پارگی تاندون پاتلا چیست؟

اغلب اوقات جدا شدن تاندون پاتلا در محل اتصال آن به کشکک زانو رخ می دهد. در چنین حالتی ممکن است قطعه ای از استخوان نیز به همراه تاندون شکسته و جدا شود. هنگامی که عامل پارگی یک بیماری طبی مانند التهاب تاندون (تاندونیت) باشد، جداشدگی در قسمت میانی تاندون رخ خواهد داد. علل پارگی تاندون زانو را می توان از چند جنبه مورد بررسی قرار داد. در ادامه به توضیح این علل می پردازیم:

آسیب به دنبال ضربه به تاندون

برای اینکه تاندون پاتلا کاملاً از محل خود کنده شود، باید نیروی شدیدی به آن وارد گردد. این ضربات به دنبال سقوط یا پرش بر روی زانو رخ می دهند:

• سقوط: ضربه مستقیم به قسمت جلوی زانو به دنبال سقوط یک عامل بسیار شایع در پارگی تاندون زانو به شمار می آید. بریدگی های عمیق تاندون اغلب به دنبال این نوع آسیب رخ می دهند.
• پرش: آسیب به تاندون پاتلا ممکن است در هنگام پرش به بالا و یا فرود آمدن بر روی کف پا به زانوی خم شده وارد گردد.

ضعف تاندون

احتمال پارگی در تاندون پاتلای ضعیف شده بیشتر از تاندون سالم است. عوامل متعددی ممکن موجب تضعیف تاندون گردند. این عوامل عبارتند از:

تاندونیت پاتلا:

التهاب تاندون زانو که تحت عنوان تاندونیت پاتلا (Patellar Tendinitis) شناخته می شود، یکی از عوامل تضعیف تاندون به حساب آمده و ممکن است موجب بروز پارگی های کوچک در این ساختار گردد. التهاب تاندون پاتلا به خصوص در افرادی رخ می دهد که با فعالیت های نیازمند به دویدن یا پرش سر و کار دارند. اگرچه شیوع این بیماری بیشتر در افراد دونده گزارش شده است، اما به طور کلی تاندونیت پاتلا را با نام «زانوی پرشکاران یا Jumper’s knee» می شناسند.

تزریق کورتیکواستروئیدها برای درمان تاندونیت پاتلا نیز از جمله عواملی است که با ضعف و احتمال بیشتر پارگی تاندون زانو مرتبط دانسته شده است. بنابراین اغلب اوقات پزشکان از تزریق این ترکیبات در داخل یا اطراف تاندون زانو خودداری می کنند.

بیماری مزمن:

بیماری های مزمنی که موجب اختلال در جریان خون به بافت های اسکلتی می گردند نیز در بروز ضعف تاندون زانو نقش دارند. این بیماری ها عبارتند از:

• نارسایی مزمن کلیوی
• کلسترول بالا
• بیماری های التهابی (مانند آرتریت روماتویید یا لوپوس)
• دیابت
• عفونت ها
• بیماری های متابولیک

مصرف استروئیدها

مصرف داروهایی چون کورتیکواستروئیدها و استروئیدهای آنابولیک عامل دیگری است که در تضعیف هر چه بیشتر عضله و تاندون دخیل دانسته می شود.

جراحی

جراحی های پیشین در اطراف تاندون زانو، به عنوان مثال تعویض مفصل زانو یا بازسازی رباط صلیبی قدامی ممکن است خطر بروز پارگی تاندون را افزایش دهند.

انواع پارگی تاندون زانو

پارگی تاندون زانو ممکن است جزئی یا کامل باشد. در ادامه هر یک از انواع پارگی تاندون پاتلا را شرح می دهیم:

پارگی های جزئی

بسیاری از پارگی های رخ داده در تاندون پاتلا، موجب جدا شدن کامل تاندون نمی شوند. برای اینکه بهتر متوجه پارگی جزئی تاندون پاتلا شوید، فرض کنید که تاندون مانند یک طناب کشیده شده اما هنوز رشته های آن از هم نگسسته است. این حالتی است که در پارگی جزئی تاندون پاتلا دیده می شود.

پارگی های کامل تاندون زانو

هنگامی که تاندون پاتلا کاملاً از کشکک زانو جدا شود، به آن پارگی کامل اطلاق می گردد. از بین رفتن این اتصال موجب می گردد که به هیچ وجه نتوانید زانوی خود را به حالت صاف و مستقیم درآورید.

علائم پارگی تاندون زانو چیست؟

به دنبال پارگی تاندون پاتلا، اغلب اوقات بیماران یک احساس دررفتگی و جدا شدن را در زانوی خود تجربه می کنند. سپس به طور معمول فرد دچار درد و تورم می گردد و ممکن است نتواند زانوی خود را راست کند. علائم دیگری که در پارگی تاندون زانو رخ می دهند عبارتند از:

• فرورفتگی در قسمت پایین کشکک زانو که در آن تاندون دچار پارگی شده است.
• کبودی
• حساسیت به درد در محل پارگی
• گرفتگی عضلانی
• حرکت کشکک زانو به سمت بالا و به داخل ران به علت عدم اتصال آن به استخوان ساق پا
• دشواری در راه رفتن که به صورت خالی کردن زانو خود را نشان می دهد.

تشخیص پارگی تاندون پاتلا

ارتوپد در موارد شک به پارگی تاندون زانو شرح حال کاملی از وضعیت کلی سلامت شما و علائمی که با آن مراجعه کرده اید اتخاذ نموده و در خصوص بیماری های قبلی تان از شما سؤال خواهد کرد. برخی از سؤالاتی که ممکن است در هنگام مراجعه به پزشک از شما پرسیده شود شامل موارد زیر است:

• آیا قبلاً سابقه آسیب به ناحیه جلوی زانوی خود را داشته اید؟
• آیا مبتلا به زانوی پرشکاران (تاندونیت پاتلا) هستید؟
• آیا بیماری زمینه ای خاصی دارید که ممکن است شما را در معرض خطر بیشتر آسیب به تاندون پاتلا قرار دهد؟ (برای مثال بیماری های روماتولوژیک)
• آیا قبلاً جراحی زانو از قبیل تعویض کامل مفصل یا عمل رباط صلیبی قدامی داشته اید؟

پس از بررسی علائم و شرح حال شما، ارتوپد معاینه کاملی بر روی زانوی درگیر صورت می دهد. وی همچنین برای تشخیص علت دقیق علائم، توانایی باز کردن (اکستنشن) زانوی شما را اندازه گیری نموده و در صورتی که امکان صاف کردن کامل زانوی خود را نداشته باشید، ممکن است تشخیص پارگی تاندون زانو را برای شما مطرح نماید. اگرچه این بخش از معاینه ممکن است دردناک باشد، اما ارزیابی آن برای تشخیص تاندون پاتلای پاره شده ضروری است.

تست های تصویربرداری برای تشخیص پارگی تاندون زانو

تست های تصویربرداری مانند رادیوگرافی زانو یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) به منظور تأیید تشخیص به کار می روند.

در تصویربرداری ساده با اشعه ایکس (X-ray) نمای جانبی زانو مورد بررسی قرار می گیرد. به دنبال پارگی تاندون پاتلا، کشکک از جای اصلی خود حرکت نموده و این حرکت را می توان به راحتی در نمای جانبی زانو تشخیص داد. اغلب اوقات تصویربرداری با اشعه ایکس برای تشخیص پارگی های کامل تاندون زانو کفایت می کند.

تصویربرداری تشدید مغناطیسی یا ام آر آی، اجزای بافت نرم مانند تاندون پاتلا را با وضوح بیشتری در مقایسه با X-ray نمایش می دهد. با کمک ام آر آی می توان شدت پارگی تاندون و محل دقیق بریدگی را تعیین نمود. گاهی اوقات تصویر برداری با MRI به منظور رد کردن سایر علل بروز آسیب که موجب علائم مشابه می گردند، ضرورت دارد.

راه های پیشگیری از پارگی تاندون زانو

اغلب اوقات پیشگیری از پارگی تاندون پاتلا و تاندون چهارسر کار دشواری است. با این حال ورزش مرتب، تمرینات کششی و گرم کردن و سرد کردن مناسب قبل و بعد از ورزش می تواند به تقویت تاندون زانو کمک شایانی نماید. علاوه بر آن، پیشگیری از بروز تاندونیت پاتلا خطر آسیب های حاد وارده به تاندون زانو از قبیل پارگی را کاهش می دهد. متد RICE که مخفف چهار جزء استراحت (Rest)، کمپرس یخ (Ice)، فشردن (Compression) و بالا نگه داشتن عضو (Elevation) است نیز به عنوان یک درمان مؤثر جهت پیشگیری از بروز آسیب های جزئی به کار می رود. این آسیب ها ممکن است به مرور زمان بر روی هم انباشته شده و به پارگی کامل تاندون پاتلا بیانجامند. بنابراین استفاده از متد RICE پس از ورزش های سنگین توصیه می شود.

راه های تقویت تاندون زانو

اگر به تازگی از بیماری تاندونیت پاتلا یا زانوی پرشکاران بهبود یافته اید، انجام برخی تمرینات ورزشی کم برخورد (low impact) می تواند به شما در توانبخشی و افزایش انعطاف پذیری زانو کمک نماید. بهتر است ابتدا با کشش عضلات همسترینگ (عضلات خلف ران) شروع کنید. در این تمرین با قرار دادن پای آسیب دیده بر روی یک شیء مرتفع مانند چهارپایه یا نیمکت و سپس خم شدن به جلو می توانید کشش عضلات همسترینگ خود را در پشت ران احساس کنید. پس از این تمرین به سراغ کشش عضلات چهارسر (عضلات جلوی ران) بروید. برای این کار قوزک پای آسیب دیده را در حالت ایستاده عقب تر از بدن خود نگه دارید. می توانید از دیوار یا چارچوب در نیز به عنوان تکیه گاه خود استفاده کنید.

مرحله بعدی بازیابی قدرت عضلانی است. در این مرحله ممکن است همچنان برای وارد کردن تنش بیش از حد به عضلات زود باشد. تمرینات خود را به بلند کردن اندام تحتانی از زمین محدود کنید. برای این کار روی زمین دراز کشیده و به پهلو بچرخید؛ به طوری که پای آسیب دیده تان به سمت بالا قرار گیرد. سپس اندام خود را بلند کنید و مجدداً به پایین برگردانید. پس از اینکه یک ست از این تمرینات را در حالت خوابیده به پهلو انجام دادید، به پشت بخوابید و این ورزش را تکرار کنید.

وقتی احساس کردید که کم کم قدرت عضلانی تان رو به افزایش است، می توانید با انجام تمرینات اسکوات وزن بیشتری بر روی اندام خود بگذارید. ابتدا با تمرین استپ-آپ شروع کنید. در این تمرین بایستی پای مبتلا را بر روی یک پله یا جعبه گذاشته و سپس بر روی پله بالا و پایین بروید. همچنین می توانید اشکال مختلف اسکوات پا را نیز امتحان کنید. یک دیوار را به عنوان تکیه گاه خود قرار داده و پاهایتان را تا جایی که می توانید خم کنید. ممکن است در ابتدا این کار برایتان دشوار باشد، اما به مرور زمان انعطاف بیشتری پیدا خواهید کرد. برای سخت تر کردن تمرین می توانید با دستتان وزنه هایی را نیز نگه دارید.

تمرین دیگر، اسکوات تک پا نام دارد و در آن بایستی تمامی وزن خود را بر روی پای آسیب دیده قرار دهید. دقت داشته باشید که عجله در مرحله نقاهت از تاندونیت پتلا ممکن است باعث شود که مجدداً به خود آسیب برسانید. بنابراین سعی کنید این ورزش ها را مرحله به مرحله پیش برده و ابتدا از تمرینات آسان و در حد توان خود شروع کنید.

درمان پارگی تاندون زانو

پارگی تاندون پاتلا خود به خود بهبود نمی یابد و در صورت عدم درمان ممکن است موجب ضعف عضلات چهارسر و ناتوانی در انجام فعالیت های روزمره از قبیل راه رفتن گردد. انتخاب شیوه درمانی به چندین فاکتور عمده از قبیل نوع و اندازه پارگی، سطح فعالیت و سن فرد بستگی دارد. با توجه به این عوامل و نظر پزشک ممکن است درمان های جراحی یا غیرجراحی به منظور اصلاح این وضعیت به کار گرفته شوند.

درمان های غیرجراحی

پارگی های جزئی و بسیار کوچک به خوبی به درمان های غیرجراحی پاسخ می دهند. این در حالی است که پارگی های کامل همواره نیاز به عمل جراحی خواهند داشت.

بی حرکت کردن عضو به عنوان اولین قدم در درمان محافظه کارانه پارگی تاندون زانو به کار می رود. ارتوپد در این موارد توصیه به بی حرکت سازی زانو و بستن آن با بریس می نماید. به این ترتیب زانو در حالت صاف باقی مانده و بهبود آن تسریع می گردد. بسیاری از اوقات برای جلوگیری از گذاشتن وزن بر روی پای آسیب دیده، نیاز به عصای زیر بغل (Crutches) خواهید داشت. مدت زمان استفاده از ثابت کننده زانو (زانوبند ایموبلایزر) یا بریس بین ۳ تا ۶ هفته تخمین زده می شود.

فیزیوتراپی نیز پس از فروکش کردن درد و تورم اولیه به بیماران توصیه می شود. برخی تمرینات ورزشی در بازیابی قدرت و محدوده حرکت عضو نقش دارند. در هنگام استفاده از بریس نیز پزشک ارتوپد ورزش هایی را جهت تقویت عضلات چهارسر ران پیشنهاد می کند. بالا بردن اندام تحتانی به طور مستقیم (Straight leg raise) از جمله این ورزش هاست. به مرور زمان پزشک اقدام به باز کردن قفل بریس نموده و به این ترتیب آزادی عمل بیشتری در حرکت به شما می دهد. در طی دوره نقاهت به تدریج تمرینات استقامتی بیشتری جهت تقویت تاندون زانو برای شما تجویز می گردد.

درمان جراحی

اکثر افرادی که دچار پارگی کامل تاندون پاتلا می شوند، برای بازیابی عملکرد زانوی خود نیاز به عمل جراحی خواهند داشت. ترمیم جراحی شامل اتصال مجدد تاندون پاره شده به کشکک بوده و هرچه زودتر و با فاصله کمتری از آسیب انجام شود نتایج بهتری خواهد داشت. ترمیم زودهنگام مانع از ایجاد بافت جوشگاهی (اسکار) در تاندون و کوتاه شدن آن می گردد.

اگرچه ترمیم تاندون اغلب اوقات به صورت سرپایی انجام می شود، برخی از افراد دست کم برای مدت یک شب بعد از این عمل ممکن است در بیمارستان بستری گردند. نیاز یا عدم نیاز هر فرد به بستری در بیمارستان تابعی از وضعیت سلامتی وی خواهد بود.

جراحی ترمیم تاندون زانو را می توان با استفاده از بی حسی موضعی (نخاعی) انجام داد که در آن فرد در قسمت تحتانی بدن خود هیچ چیزی را احساس نمی کند. گاهی اوقات نیز می توان تنها آن اندامی که قرار است تحت جراحی قرار گیرد را بی حس نمود یا از بی هوشی عمومی برای این عمل بهره جست.

به منظور اتصال مجدد تاندون پاتلا، جراح بخیه هایی در داخل این تاندون زده و سپس این بخیه ها را از داخل سوراخ هایی که از بالا تا پایین کشکک زانو ایجاد نموده عبور می دهد. سپس این بخیه ها با دقت به قسمت فوقانی کشکک گره زده می شوند تا تاندون تحت تنش مناسب قرار گیرد. این اقدام همچنین موجب می شود که کشکک زانو در وضعیتی مشابه با زانوی سالم قرار گیرد.

گزینه دیگر برای ترمیم پارگی تاندون زانو، استفاده از بخیه لنگری یا انکور (anchor suture) است. در این روش جراح از طریق ایمپلنت های کوچکی به نام انکور تاندون را به استخوان متصل می کند. استفاده از این روش به این معناست که دیگر ضرورتی برای سوراخ کردن کشکک زانو وجود نخواهد داشت.

برای اینکه ترمیم با محافظت بیشتری صورت گیرد، برخی جراحان از یک وایر، بخیه یا کابل برای نگه داشتن کشکک در محل خود تا زمان بهبودی استفاده می کنند. در چنین حالتی، این وسایل نیز باید در طی یک عمل جراحی دیگر خارج شوند. جراح پیش از عمل ترمیم تاندون پاتلا این موارد را با شما در میان خواهد گذاشت. گاهی اوقات نیز تصمیم به کارگذاری این ابزارها در هنگام عمل و به دنبال مشاهده آسیب قابل توجه و پارگی شدیدتر از حد انتظار اتخاذ می گردد.

اگر تاندون شما قبل از عمل خیلی کوتاه شده باشد، اتصال مجدد آن به کشکک زانو دشوار خواهد بود. در چنین حالتی ممکن است احتیاج به پیوند بافت جهت طویل ساختن تاندون داشته باشید. گاهی اوقات برای این کار از بافت های اهدایی (آلوگرافت یا پیوند از شخص دیگر) استفاده می شود.

کوتاه شدن تاندون ها اغلب در مواردی رخ می دهد که مدت زیادی (بیش از یک ماه) از آسیب گذشته باشد. تخریب شدید حاصل از آسیب یا بیماری های زمینه ای نیز ممکن است موجب کوتاه شدن بیش از حد تاندون گردند. در صورت نیاز، جراح پیش از رفتن به اتاق عمل در خصوص این اقدامات مضاعف نیز به شما توضیح خواهد داد.

عوارض جراحی

شایع ترین عارضه ترمیم جراحی تاندون زانو ضعف و ناتوانی در حرکت عنوان شده است. گاهی اوقت ممکن است پارگی مجدد در تاندون رخ داده و تاندون ترمیم شده از کشکک زانو جدا گردد. به علاوه، وضعیت قرارگیری کشکک نیز پس از این عمل متفاوت خواهد بود.

همانند هر جراحی دیگری، عوارض بالقوه عمل ترمیم Patellar tendon شامل عفونت، باز شدن یا دهیسنس زخم (Dehiscence)، لخته خون و عوارض ناشی از داروی بی حسی خواهد بود. پس از جراحی ممکن است برای کاهش زانو درد احتیاج به کمپرس سرد و نیز داروهای مسکن داشته باشید. تقریباً دو هفته بعد از عمل بایستی مجدداً جهت کشیدن بخیه های خود به مطب جراح مراجعه کنید.

مراقبت های بعد از جراحی پارگی تاندون زانو

بیشتر اوقات پس از جراحی ترمیم تاندون، حمایت زانو توسط یک زانوبند ایموبلایزر و ندرتاً توسط گچ بلند اندام تحتانی صورت می گیرد. شما می توانید با استفاده از بریس و عصای زیر بغل (یا واکر) و با صاف نگه داشتن پای خود بر روی آن وزن بگذارید. برای شروع، اغلب وزن گذاشتن بر روی اندام در حد تماس انگشتان با زمین کفایت می کند. پس از ۲ تا ۴ هفته، پای جراحی شده می تواند تا نزدیک به ۵۰ درصد از وزن بدن شما را تحمل کند. با گذشت ۴ الی ۶ هفته، اندام جراحی شده بایستی بتواند کاملاً وزن بدن را تحمل کند. در برخی موارد، توانایی تحمل وزن در حالت اکستنشن زودتر از ۴ تا ۶ هفته نیز به دست می آید. با این حال این امر بستگی به نوع پارگی، تکنیک ترمیم و توصیه جراح خواهد داشت.

گفته می شود که تحرک زودهنگام پس از جراحی، حمایت زانو به کمک ابزارهای کمکی و پرهیز از اعمال تنش بیش از حد به مفصل موجب تسریع فرآیند بهبودی در پارگی تاندون پاتلا می گردد. حتی در صورت رعایت این موارد نیز، دست کم به مدت ۳ ماه جهت بازگشت به فعالیت های روزمره و ۴ تا ۶ ماه برای ادامه ورزش به زمان نیاز خواهید داشت. اغلب اوقات ظرف مدت ۶ ماه در تاندون پاره شده بهبودی کامل حاصل می گردد. به گزارش بسیاری از بیماران دستیابی به تمامی اهداف درمانی به حدود ۱۲ ماه زمان نیاز خواهد داشت.

پس از جراحی، جراح زانو با مشورت با فیزیوتراپیست بهترین متد را برای توانبخشی پیشنهاد نموده و بر مبنای نوع پارگی، ترمیم جراحی و وضعیت سلامتی و نیازهای بیمار، تمرین های بخصوصی را برای مدت زمان معین تجویز خواهد کرد.

اکثر افراد پس از بهبود پارگی تاندون زانو می توانند به فعالیت های پیشین خود بازگردند. بسیاری از بیماران حتی بعد از درمان نیز در زانوی آسیب دیده خود احساس سفتی می کنند؛ با این حال محدوده نهایی حرکت زانو در اغلب موارد مشابه با زانوی سالم خواهد بود.

برای آن هایی که به طور حرفه ای ورزش می کنند، ارزیابی کامل زانوی جراحی شده پیش از بازگشت به فعالیت های عادی توصیه می گردد. جراح در طی این ارزیابی قدرت اندام های تحتانی را به کمک تست های عملکردی زانو (مانند پریدن بر روی یک پا) با یکدیگر مقایسه می نماید. هدف از درمان پارگی تاندون زانو این است که قدرت زانوی آسیب دیده به حداقل ۸۵ تا ۹۰ درصد قدرت اندام سالم برسد. علاوه بر قدرت اندام تحتانی، تحمل وزن، تعادل و بروز یا عدم بروز تورم نیز در آن بررسی می گردد.

جمع بندی

در این مطلب در مورد پارگی تاندون زانو و روش های پیشگیری و درمان آن سخن گفتیم. تشخیص این وضعیت غالباً در بالین بیمار و با توجه به شرح حال ضربه و بیماری های زمینه ای صورت می گیرد. با این حال پزشک ممکن است در مواردی برای رد کردن سایر علل تست های تصویربرداری درخواست دهد. در موارد پارگی کامل درمان به روش جراحی توصیه می شود؛ این در حالی است که برای پارگی های جزئی و کوچک می توان از درمان های محافظه کارانه مانند بریس استفاده نمود.

در نهایت پیشگیری همواره بر درمان ارجح است. به همین جهت توصیه می شود که افراد در معرض خطر، خصوصاً آن هایی که مبتلا به بیماری تاندونیت پاتلا یا زانوی پرشکاران هستند با استفاده از تمرینات ورزشی ساده و تقویت تاندون و عضلات چهارسر، خطر بروز پارگی تاندون پاتلا را در خود کاهش دهند. شما می توانید با مشورت با فوق تخصص زانو از خطر بروز پارگی تاندون زانو در خود آگاه گردیده و تمرینات کششی متناسب با وضعیت بدنی خود را انتخاب کنید.