درمان دررفتگی شانه با جراحی بی ثباتی خلفی و قدامی مفصل شانه و کتف

در اکثر موارد درد شانه به دررفتگی مفاصل این ناحیه مرتبط است. تقریباً در ۲۵ درصد از موارد، دررفتگی شانه با شکستگی شانه ارتباط دارد. جا انداختن شانه بدون نیاز به عمل جراحی رایج‌ترین روش برای درمان این عارضه است. ممکن است برای شل شدن عضلات اطراف شانه و رفع درد، مصرف داروهای آرام بخش ضروری باشد. استفاده از آتل برای ثابت نگه داشتن شانه به منظور کاهش ریسک در رفتگی مجدد اهمیت زیادی دارد. دررفتگی اولیه در حالت چرخشی خارجی با آتل بسته می‌شود. می‌توان به کمک آتل دررفتگی ثانویه را نیز ثابت کرد. معاینات اولیه برای تصمیم گیری در خصوص زمان شروع حرکات شانه اهمیت زیادی دارد. زمان لازم برای عدم تحرک شانه در افراد مختلف متفاوت است و باید تعادل لازم بین پایداری شانه، دامنه حرکات از بین رفته و عملکرد حاصل از عدم تحرک به مدت طولانی ایجاد شود. دررفتگی مکرر شانه می‌تواند نشانه نیاز به عمل جراحی برای ترمیم و بازسازی بافت باشد. توانبخشی و ترمیم بافت باعث می‌شود بیمار بتواند طی مدت ۱۲ تا ۱۶ هفته فعالیت‌های طبیعی خود را از سر بگیرد.

جراحی ناپایداری شانه می‌تواند به بهبود درد و دامنه حرکات شانه در رفته و ناپایدار کمک کند. در صورتی که جراحی بی ثباتی شانه توسط جراح ارتوپد با تجربه انجام شود، یک روش عالی برای بهبود درد و عملکرد شانه خواهد بود که به طور مکرر دچار ناپایداری و دررفتگی می‌شود. بهترین نتایج زمانی به دست می‌اید که پارگی لابروم و رباط‌های حفره گلنوئید ترمیم شوند. در این حالت جراح فرصت خوبی برای بازیابی آناتومی و عملکرد طبیعی شانه دارد. برنامه ریزی و توانبخشی می‌تواند تاثیر بسزایی در کسب نتیجه مطلوب حاصل از جراحی داشته باشد.

دکتر مهدی شهرستانی متخصص جراحی ارتوپدی با تجربه در انجام انواع جراحی‌های اسکلتی قادر به درمان عوارض بی ثباتی شانه هستند . برای دریافت اطلاعات بیشتر یا رزرو نوبت می توانید با شماره‌های 02122383746 و 09334453393 تماس حاصل نمایید.

 آناتومی شانه


مفصل شانه متحرک‌ترین مفصل بدن است که امکان حرکات بازو در جهات مختلف را فراهم می‌کند. این توانایی حرکتی باعث شده است که مفصل شانه به یک مفصل ناپایدار تبدیل شود و بیش از سایر مفاصل بدن دچار دررفتگی شود. در مفصل شانه، سر استخوان هومروس در گودی کف مفصل، استخوان کتف، یا استخوان شانه قرار می‌گیرد. از آنجایی که گودی مفصل شانه بسیار ضعیف است باید سایر ساختارهای اطراف مفصل شانه به پایداری آن کمک کنند. درون مفصل، لابروم (حلقه فیبروزی غضروف) از قسمت گوی مفصل امتداد می‌یابد و محل عمیقی را برای استخوان هومروس فراهم می‌کند. بافت کپسولی اطراف مفصل به حفظ پایداری شانه کمک می‌کند. عضلات روتاتور کاف و تاندون‌ها که شانه را به حرکت در می‌آورند از آن محافظت کرده و به پایداری مفصل آن کمک می‌کنند.

انواع دررفتگی شانه


در رفتگی شانه زمانی رخ می‌دهد که سر استخوان هومروس با قدرت بسیار زیادی از محل گوی خود از درون کاسه شانه خارج شود. امکان دررفتگی شانه در جهات مختلف وجود دارد و در رفتگی شانه تحت عنوان حالتی توصیف می‌شود که سر استخوان هومروس پس از آنکه از جای خود خارج شد در محل نامناسبی قرار بگیرد.

 دررفتگی قدامی ۹۵ درصد یا بیش از ۹۵ درصد از انواع دررفتگی شانه را به خود اختصاص می‌دهد. دررفتگی قدامی به این معنا هست که استخوان هومروس از محل خود خارج شده و در قسمت جلوی مفصل قرار گرفته است.

دررفتگی خلفی به حالتی گفته می‌شود که سر استخوان هومروس به سمت عقب و به طرف کتف حرکت کرده باشد.

 سایر انواع نادر در رفتگی عبارتند از در رفتگی دوطرفه مفصل شانه، دررفتگی تحتانی زیر مفصل و دررفتگی داخل قفسه سینه که سر استخوان هومروس بین دنده‌ها گیر می‌کند.

علل بی‌ثباتی و دررفتگی شانه چیست؟


معمولاً ضرب دیدگی باعث دررفتگی شانه در افراد جوان می‌شود که اغلب به علت سقوط از ارتفاع یا انجام دادن برخی از فعالیت‌های ورزشی مانند فوتبال، بسکتبال، و والیبال رخ می‌دهد. بیماران مسن نیز به علت ضعیف شدن تدریجی رباط و غضروف محافظ شانه مستعد دررفتگی مفصل هستند. حتی در این شرایط نیز باید نیروی بسیار زیادی به مفصل شانه وارد شود تا آن را از جای خود را جدا کند. معمولاً در رفتگی قدامی زمانی رخ می‌دهد که شانه در یک وضعیت آسیب پذیر قرار داشته باشد. یکی از شایع‌ترین مواردی که باعث دررفتگی شانه می‌شود زمانی است که بازو بالاتر از سر قرار دارد و آرنج خم شده است. در این حالت نیروی که به شانه وارد می‌شود باعث عقب رفتن آرنج و خارج شدن سر استخوان هومروس از درون گودی کاسه شانه خواهد شد. این مسئله می‌تواند در زمان پرتاب توپ یا ضربه زدن به توپ والیبال نیز دهد. دررفتگی قدامی می‌تواند در هنگام زمین خوردن روی دستی که بیش از حد به چالش کشیده شده است، نیز رخ دهد. معمولاً دررفتگی قدامی شامل چرخش شانه به سمت خارج است که شانه از بدن دور می‌شود. دررفتگی خلفی از شیوع کمتری برخوردار است و معمولاً در پی برخی از انواع آسیب ‌دیدگی‌ مانند تشنج، آسیب‌های ناشی از برق گرفتگی و مواردی از این قبیل را می‌دهد. گاهی اوقات این نوع در رفتگی می‌تواند در افراد مسن با کمترین میزان آسیب دیدگی رخ دهد و از آنجایی که ممکن است در عکسبرداری به کمک اشعه ایکس نتواند به راحتی دررفتگی خلفی شانه را نشان دهد معمولاً امکان تشخیص وجود ندارد و باید بیمار را بر اساس میزان درد شانه و کاهش دامنه حرکات مفصل شانه ارزیابی کرد. جدا شدن نشانه آسیب دیدگی کاملا متفاوت است و شامل مفصل گلنویید هومروس نیست. درد مفصل آکرومیوکلاویکولار را درگیر می‌کند. این مفصل در محل اتصال مفصل آکرومیوم و کلاویکل در جلوی شانه قرار دارد. این عارضه اغلب در پی زمین خوردن روی قسمت خارجی شانه، آسیب دیدگی مفصل یا غضروف داخلی و تعداد زیادی از رباط‌هایی که وظیفه حفظ پایداری شانه را برای دارند رخ می‌دهد. اگرچه در این حالت در قسمت انتهای استخوان کلاویکل تورم و درد احساس می‌شود معمولاً بیمار می‌تواند شانه خود را تکان دهد.

فاکتورهای خطر


در رفتگی شانه در دو گروه سنی رخ می‌دهد:

  • در اکثر موارد در رفتگی شانه در افراد جوان به علت آسیب دیدگی حاصل از فعالیت ورزشی رخ می‌دهد.
  • افراد مسن که مستعد زمین خوردن هستند دومین گروه را به خود اختصاص می‌دهند. با بالا رفتن سن تارهای کلاژن که وظیفه نگه داشتن تاندون، غضروف، و لابروم را بر عهده دارند از بین رفته و ظاهر سفت و محکم آنها که به این ساختارها قدرت می‌دهد، شل می‌شود. با بالا رفتن سن این ضربه کوچک مانند زمین خوردن روی دست کافی است تا مفصل شانه از جای خود خارج شود.

علائم در رفتگی شانه


ناپایداری شانه یکی از علل شایع آسیب دیدگی آن است و معمولا انجام عمل جراحی باعث بهبود عملکرد آن می‌شود. افرادی که دچار ناپایداری شانه هستند و معمولا در برخی حالت‌های خاص ناپایدار بودن شانه و لغزش قسمت توپی آن را از محل خود احساس می‌کنند این حالت معمولاً هنگامی که بازو کنار بدن قرار می‌گیرد احساس می‌شود. افرادی که دچار ناپایداری قدامی شانه هستند در پرتاب کردن اشیا به مشکل بر می‌خورند زیرا انجام دادن این حرکت به فعالیت ربات‌های که در قسمت جلویی مفصل قرار دارند بستگی دارد. در رفتگی شانه در میان اختلالات شایع شانه قرار دارد و معمولاً در افراد ۱۵ تا ۳۵ سال بیشتر رخ می‌دهد. افرادی که پس از چهل سالگی دچار دررفتگی شانه می‌شوند به احتمال زیاد عضله روتاتور کاف آنها نیز پاره شده می‌شود. افرادی که دچار ناپایداری یک شانه هستند به احتمال زیاد ناپایداری شانه مخالف را نیز تجربه خواهند کرد. احتمال بروز ناپایداری تروماتیک در افرادی که مفاصل آنها شل است بیشتر از دیگران است.

تشخیص


باید بتوان ناپایداری شانه را از سایر علل مشکلات عملکردی شانه از قبیل آرتروز شانه، پارگی روتاتور کاف، و سندروم کتف صدا دهنده تفکیک کرد. آرتروز معمولا باعث درد و خشکی شانه می‌شود، عکسبرداری به کمک اشعه ایکس می‌تواند از بین رفتن فضای مفصل را نشان دهد. پارگی روتاتور کاف باعث ضعیف شدن شانه می‌شود. در سندروم کتف صدا دهنده هنگامی که استخوان کتف در دیواره قفسه سینه حرکت می‌کند صدای شانه شنیده می‌شود. یک جراح با تجربه شانه می‌تواند بر اساس سابقه پزشکی بیمار و انجام معاینات جسمانی، ناپایداری شانه را تشخیص دهد. در ناپایداری تروماتیک عکسبرداری به کمک اشعه ایکس می‌تواند آسیب دیدگی سر استخوان هومروس یا گلنویید را نشان دهد. به ندرت از روش‌های تخصصی مانند ام آر آی یا آرتروسکوپی برای تشخیص دررفتگی کتف و شانه استفاده می‌شود. پزشک باید قبل از جراحی ناپایداری شانه بتواند به طور قطع وجود این عارضه را تایید کند.

روش‌های درمان دررفتگی شانه بدون عمل جراحی


 برای درمان در رفتگی و ناپایداری شانه اقدامات زیر انجام می‌شود:

 درمان اولیه

راه-های-درمان-دررفتگی-شانه-بدون-جراحی

هنگامی که شانه آسیب می‌بیند و احتمال شکستگی یا دررفتگی آن وجود دارد باید فورا بیمار را به مراکز پزشکی ارجاع داد. کمک‌های اولیه در این حالت شامل موارد زیر است:

  • شانه را ثابت کرده و در صورت نیاز آن را درون آتل قرار دهید.
  • روی موضوع مورد نظر قرار دهید.
  • به بیمار اجازه ندهید آب یا غذا بخورد و فقط در صورت نیاز در هنگام جا انداختن شانه به آرام بخش بدهید. تهوع و استفراغ می‌تواند عوارض جانبی مصرف داروهای آرام بخش باشد بنابراین بهتر است برای پیشگیری از این عارضه معده بیمار خالی باشد.
  • کسب اطمینان از عدم بروز سایر انواع آسیب دیدگی اهمیت بسیار زیادی دارد.

جا انداختن مفصل شانه

جا-انداختن-مفصل-شانه

در حین جا انداختن مفصل شانه برای حفظ آرامش بیمار و تسکین درد به آرام بخش داده می‌شود. معمولاً این فرایند در مطب پزشک انجام می‌شود اما در برخی موارد بیمار را به اتاق عمل می‌برند و تیم ارتوپدی تحت بیهوشی اقدام به جا انداختن مفصل می‌کنند. در مطب پزشک از بیمار می‌خواهد که روی تخت بنشیند سپس پزشک بازی بیمار را در اطراف مفصل شانه می‌چرخاند تا سر مفصل به درون کاسه استخوان برگردد. این روند معمولاً چند دقیقه طول می کشد. سپس پزشک از بیمار می خواهد مجددا از شانه خود عکس بگیرد تا از قرار گرفتن شانه در محل مناسب خود اطمینان حاصل نماید.

داروها

دارو-دررفتگی-شانه

هیچ دارویی برای ترمیم و بهبود پارگی رباط یا لابروم وجود ندارد. از داروهای مسکن برای رفع درد حاصل از ناپایداری شانه استفاده می‌شود.

هدف از انجام عمل جراحی چیست؟


جراحی-دررفتگی-شانه

عمل جراحی برای ترمیم ناپایداری شانه می‌تواند به بهبود عملکرد آن و رفع درد حاصل از ناپایداری و دررفتگی مفصل کتف و شانه کمک کند. هدف از انجام عمل جراحی برای ناپایداری قدامی تروماتیک، ترمیم پارگی رباط‌ها و لابروم از قسمت پایین گودی گلنویید است. شانس ترمیمی شانه زمان فراهم می‌شود که جراحی به صورت باز انجام شود ( نه به صورت جراحی آرتروسکوپیک). بخیه‌ها در محل خطوط طبیعی پوست و اطراف شانه ایجاد می‌شوند و بافت بسیار کوچکی در این ناحیه دیده خواهد شد.

 مزایای احتمالی ترمیم دررفتگی شانه به کمک عمل جراحی چیست؟

 اثرگذاری هر یک از روش‌های جراحی و عوامل متعددی نظیر سلامت، انگیزه بیمار از جراحی، وضعیت شانه، و تخصص جراح بستگی دارد. در صورتی که جراحی شانه توسط یک جراح با تجربه انجام شود، معمولاً جراحی ناپایداری شانه باعث بهبود درد و حرکات شانه خواهد شد. این مسئله در افرادی که دچار ناپایداری تروماتیک شده‌اند صدق می‌کند. توانایی بیمار برای خوابیدن، انجام دادن فعالیت و امور روزمره، و شرکت در فعالیت‌های تفریحی از مزایای عالی جراحی شانه محسوب می‌شود.

چه افرادی باید جراحی ترمیمی دررفتگی شانه را انجام دهند؟

 انجام جراحی برای افراد زیر ضروری است:

  • ناپایداری بازگشت کننده یا احساس ناپایداری و درد شانه پس از دررفتگی تروماتیک شانه
  • ناپایداری تروماتیک که به خوبی به برنامه توانبخشی پاسخ ندهد.

روش‌های جراحی ناپایداری شانه

بهترین نتایج در ناپایداری قدامی تروماتیک شانه در جراحی باز به دست می‌اید که جراح لابروم و رباط‌هایشان را به لبه گودی گلنویید متصل می‌کند. اگرچه روش‌های جراحی آرتروسکوپیک برای ترمیم شانه وجود دارد، در جراحی باز شانس دررفتگی کتف و شانه کاهش خواهد یافت. این امر می‌تواند به دشوار بودن فرآیند بازسازی مجدد شانه و ترمیم آن به کمک جراحی آرتروسکوپیک مربوط باشد. سرعت شروع فعالیت‌های روزمره در جراحی باز بیشتر از جراحی آرتروسکوپیک است. در جراحی آرتروسکوپی زیبایی پوست شانه حفظ می‌شود اما ممکن است در جراحی باز بافت اسکار حاصل از بخیه قابل مشاهده باشد. در مواردی که استخوان لب قدامی گودی گلنویید فاقد استخوان است، می‌توان از پیوند استخوان برای بازسازی ساختار گودی استفاده کرد. در شانه‌هایی که قسمت پشتی گودی گلنویید بسیار صاف است می‌توان از شکل دهی مجدد گودی گلنوئید استفاده نمود. در مواردی که بافت نرم شانه فاقد پایداری کافی است می‌توان از روش‌های مختلف جراحی برای سفت کردن رباط‌ها و کپسول شانه استفاده کرد تا ضخامت لابروم گلنویید ( حلقه O مانندی که اطراف سطح بعدی را پوشانده است) افزایش یابد.

 دوران بهبود

بهبود-دررفتگی-شانه

معمولاً فرایند بهبود دامنه حرکات تا چند ماه پس از جراحی ناپایدار شانه ادامه دارد. در برخی موارد تا سه ماه بیمار شاهد بهبودی خود در هنگام انجام برخی فعالیت‌های جسمانی خواهد بود. بیمار می‌تواند با تلاش دائمی تا یک سال پس از جراحی به طور کامل بهبود یابد.

توانبخشی پس از جراحی

یک برنامه جامع توانبخشی پس از جراحی ناپایداری شانه برای دستیابی به عملکرد کامل شانه ضروری است. شانه ناپایدار پس از جراحی سفت می‌شود. در ابتدا انجام دادن برخی از حرکات مخصوص می‌تواند از سفت شدن شانه پیشگیری کند. باید در دوران بهبود محل جراحی را از هرگونه ضرب دیدگی محافظت کرد. معمولاً جراح از بیمار می‌خواهد به مدت ۳ تا ۶ هفته پس از جراحی برخی از حرکات را انجام دهد سپس برای شش هفته دوم انجام دادن تمرینات تقویتی را به او پیشنهاد می‌دهد.

ورزش کردن بعد از عمل جراحی


ورزش-کردن-بعد-از-عمل-جراحی-شانه

ورزش کردن بعد از عمل جراحی اهمیت بسیار زیادی دارد. متخصص فیزیوتراپی یا جراح یک برنامه ورزشی جامع را به بیمار آموزش می‌دهد که با شرایط او مطابقت کامل دارد. پزشک در ۶ هفته اول پس از جراحی بر انجام حرکات محافظت شده تمرکز می‌کند و در ۶ هفته دوم برای انجام تمرینات تقویتی تاکید دارد زیرا در صورتی که عضلات شانه قوی شوند می‌توانند از شانه محافظت کنند و بیمار قادر خواهد بود فعالیت‌های خود را از سر بگیرد. پزشک تمرینات را به بیمار یاد می‌دهد که می‌تواند ۶ هفته پس از جراحی برای بهبود قدرت و انعطاف پذیری خود از آنها استفاده کند. پس از آن که قدرت و دامنه حرکات شانه بهبود یافت، پزشک سطح فعالیت ورزشی را کمتر می‌کند و در این مرحله از بیمار می‌خواهد به انجام تمرینات کششی بپردازد. معمولاً بیمار از نتایج حاصل از جراحی، بهبود دامنه حرکات شانه، تسکین درد و افزایش حرکات خود راضی و تمایل بیشتری برای انجام این تمرینات دارد. در صورتی که انجام دادن این تمرینات ورزشی دشوار باشد یا باعث بروز درد شود باید بیمار با جراح خود مشورت نماید. بیمار باید از انجام دادن فعالیت‌های سنگین و قرار دادن بازو در حالت‌هایی که فشار زیادی به آن وارد می‌شود خودداری کند تا فرایند ترمیم کامل شود، معمولا این روند حدود سه ماه طول می کشد. به طور کلی بهتر است بیمار در منزل به انجام حرکات مخصوص شانه بپردازد و در زمان مشخص به جراح یا متخصص فیزیوتراپی مراجعه کند تا از میزان پیشرفت خود اطلاع یابد. معمولاً جراح یا متخصص فیزیوتراپی اطلاعاتی را در خصوص هزینه برنامه فیزیوتراپی در اختیار بیمار قرار می‌دهد. انجام این برنامه کاملاً مقرون به صرفه است زیرا بخش زیادی از این تمرینات در منزل انجام می‌شود. برنامه توانبخشی یک طرح کاملا ایمن است و با عوارض بسیار کمی همراه است.

بازگشت به فعالیت‌های طبیعی روزمره


به طور کلی بیماران می‌توانند دو تا سه هفته پس از جراحی فعالیت‌های سبک خود را مجددا از سر بگیرند. پیاده روی در شرایطی که شانه بیمار درون محافظ مخصوص شانه قرار دارد از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است. بیمار باید تا زمانی که شانه او به طور کامل بهبود می‌یابد از رانندگی کردن خودداری کند. در صورتی که عمل جراحی روی شانه راست انجام شده باشد این روند کمی طولانی می‌شود زیرا باید شانه آنقدر قوی باشد که بتواند دنده را عوض کند. بیمار می‌تواند در صورت رضایت پزشک ۶ هفته پس از جراحی فعالیت‌های مانند شنا، گلف، و تنیس را مجدداً آغاز کند. بیمار باید از انجام دادن فعالیت‌های که فشار زیادی را به شانه وارد می‌کند مانند بریدن چوب، یا شرکت در فعالیت‌های که تماس جسمانی افراد بالا است، و برداشتن اجسام سنگین تا سه ماه پس از جراحی خودداری کنند تا بتوانند مجدداً قدرت و دامنه حرکات شانه خود را به دست بیاورد. در این حالت ریسک آسیب دیدگی مجدد شانه کاهش خواهد یافت.

آیا در آینده احتمال دررفتگی مجدد شانه وجود دارد؟


 هدف از درمان در رفتگی شانه، جا انداختن شانه و تقویت بافت‌های مجاور مفصل است تا از دررفتگی مجدد پیشگیری شود. سن عامل بسیار مهمی است که می‌تواند تضمین کننده در رفتگی یا عدم بروز مجدد این عارضه باشد. هر چه سن بیمار پایین باشد احتمال بروز دررفتگی مجدد شانه وجود دارد.

  • در صورتی که اولین دررفتگی کتف و شانه قبل از ۲۰ سالگی رخ دهد شانس دررفتگی مجدد شانه در آینده ۹۵ درصد خواهد بود.
  • در صورتی که از اولین دررفتگی شانه قبل از چهل سالگی رخ دهد شانس دررفتگی مجدد شانه در آینده کمتر از ۵۰ درصد خواهد بود.
  • در صورتی که اولین دررفتگی شانه بعد از چهل سالگی رخ داده است شانس دررفتگی مجدد شانه در آینده ۱۰ درصد خواهد بود.

آیا می‌توان از دررفتگی شانه پیشگیری کرد؟


همیشه احتمال بروز تصادف و آسیب دیدگی شانه وجود دارد و معمولاً نمی‌توان از در رفتگی شانه پیشگیری کرد. معمولاً ریسک دررفتگی مجدد شانه پس از پیروی از برنامه توانبخشی پس از اولین دررفتگی و پس از تقویت و پایداری شانه کاهش می‌یابد. این فرایند شامل استفاده از آتل در زمان تعیین شده، پیروی از برنامه توانبخشی، و قوی کردن عضلات شانه است.