ترمیم پارگی رباط صلیبی با جراحی براساس میزان آسیب وارد شده به رباط

ترمیم-پارگی صلیبی

رباط صلیبی قدامی (ACL) یکی از رایج‌ترین رباط‌های آسیب دیده زانو است. به طور کلی، وقوع آسیب رباط صلیبی قدامی در افرادی که در ورزش‌های پر خطر مانند بسکتبال، اسکی و فوتبال شرکت می‌کنند بیشتر است.تقریبا نیمی از آسیب‌های رباط صلیبی قدامی در ترکیب با آسیب به مینیسک، غضروف مفصلی یا سایر رباط‌ها رخ می‌دهند. علاوه بر این، بیماران ممکن است کبودی استخوان زیر سطح غضروفی داشته باشند. این‌ها ممکن است بر روی یک تصویربرداری با تشدید مغناطیس (MRI) دیده شوند و ممکن است آسیب به غضروف مفصلی را نشان دهند.

اینکه به طور طبیعی برای آسیب رباط صلیبی قدامی بدون مداخله جراحی چه اتفاقی رخ می‌دهد از بیمار به بیمار متفاوت است و به سطح فعالیت بیماران، درجه آسیب و علائم بی‌ثباتی بستگی دارد.

پیش‌بینی پارگی جزئی رباط صلیبی اغلب مطلوب است، و با دوره بهبودی و توانبخشی معمولا حداقل 3 ماه است. با این حال، برخی از بیماران مبتلا به پارگی رباط صلیبی جزئی نیز ممکن است علائم بی‌ثباتی داشته باشند. پیگیری بالینی و دوره کامل فیزیوتراپی به شناسایی این بیماران مبتلا به زانوهای ناپایدار به علت پارگی جزئی رباط صلیبی کمک می‌کند.

دکتر شهرستانی متخصص جراحی ارتوپدی در زمینه انواع جراحی‌ها از جمله ترمیم رباط صلیبی دانش و تجربه دارند. برای دریافت اطلاعات بیشتر یا رزرو نوبت می‌توانید با شماره‌های 02122383746 و 09334453393 تماس حاصل نمایید.

آناتومی زانو 


ساختار استخوان مفصل زانو توسط استخوان ران، درشت نی و استخوان کشکک تشکیل می‌شود. رباط صلیبی قدامی یکی از چهار رباط اصلی درون زانو است که استخوان ران را به درشت نی متصل می‌کند. زانو اساسا یک مفصل لولادار است که توسط رباط طرفی داخلی (MCL)، لیگامان طرفی خارجی (LCL)، و رباط صلیبی جلویی و رباط متقاطع پشتی یا صلیبی خلفی به هم وصل هستند. رباط صلیبی قدامی به طور مورب در وسط زانو است، و از لغزیدن درشت نی به جلوی استخوان ران جلوگیری کرده، و همچنین پایداری چرخشی در زانو ایجاد می‌کند.

سطح متحمل وزن زانو با یک لایه غضروف مفصلی پوشیده شده است. در هر دو طرف مفصل، بین سطوح غضروف استخوان ران و درشت نی، مینیسک داخلی و مینیسک جانبی وجود دارد. مینیسک به عنوان جذب کننده‌های ضربه عمل می‌کند و با غضروف کار می‌کند تا فشارهای بین درشت نی و استخوان ران را کاهش دهد.

علت پاره شدن رباط صلیبی 


برآورد شده است که اکثر آسیب‌های رباط صلیبی از طریق مکانیزم‌های بدون تماس رخ می‌دهند، در حالی که درصد کمتری ناشی از تماس مستقیم با یک بازیکن یا جسم دیگری است.مکانیزم آسیب دیدگی اغلب بصورت کاهش سرعت همراه با تکل رفتن، چرخیدن یا کنار گذاشتن، فرود آمدن نامناسب و یا بازی خارج از کنترل می‌باشد.

مطالعات متعدد نشان داده است که ورزشکاران زن دارای آسیب بیشتر رباط صلیبی قدامی نسبت به ورزشکاران مرد در ورزش‌های خاص هستند. پیشنهاد شده است که این امر به دلیل تفاوت در شرایط جسمانی، قدرت عضلانی و کنترل عصبی عضلانی است. سایر علل فرضی این تفاوت مرتبط با جنسیت در میزان آسیب رباط صلیبی قدامی شامل وضعیت قرارگیری لگن و اندام تحتانی بدن، افزایش سستی رباط و تاثیرات استروژن روی خصوصیات رباط می‌باشد.

نشانه‌های پارگی رباط صلیبی خلفی و قدامی 


بلافاصله پس از آسیب، بیماران معمولا درد و تورم را تجربه می‌کنند و زانو احساس بی‌ثبات می‌کند. در عرض چند ساعت پس از آسیب‌ جدید رباط صلیبی قدامی، بیماران اغلب دارای مقدار زیادی از تورم زانو، از دست دادن طیف کامل حرکت، درد و یا حساسیت در طول مفصل و ناراحتی در هنگام راه رفتن هستند.

عوارض 


پارگی‌های کامل رباط صلیبی قدامی نتیجه‌ی مطلوب بسیار کمتری بدون مداخله جراحی دارند. پس از یک پارگی کامل رباط صلیبی قدامی، برخی از بیماران قادر به شرکت در ورزش‌های چرخشی نیستند، در حالی که دیگران حتی در حین فعالیت‌های عادی، مانند پیاده روی دچار بی‌ثباتی هستند. برخی از افراد نادری وجود دارند که می‌توانند در ورزش بدون علائم بی‌ثباتی شرکت کنند. این تغییرپذیری مربوط به شدت آسیب اصلی زانو و همچنین خواسته‌های فیزیکی بیمار است.

حدود نیمی از آسیب‌های رباط صلیبی قدامی در ترکیب با آسیب به مینیسک‌ها ، غضروف مفصلی یا سایر رباط‌ها رخ می‌دهند. آسیب‌های ثانویه ممکن است در بیمارانی رخ دهد که به دلیل آسیب رباط صلیبی قدامی حادثه تکراری دارند. با بی‌ثباتی مزمن، اکثریت بیماران آسیب دیدگی مینیسک را 10 سال یا بیشتر پس از آسیب اولیه دوباره ارزیابی می‌کنند، خواهند داشت. همینطور، شیوع ضایعات غضروف مفصلی در بیماران مبتلا به نقص رباط صلیبی قدامی 10 ساله افزایش می‌یابد.

معاینه پزشک 


هنگامی که یک بیمار مبتلا به آسیب رباط صلیبی قدامی ابتدا برای ارزیابی در کلینیک بررسی می‌شود، پزشک ممکن است اشعه‌های ایکس را برای بررسی هرگونه شکستگی احتمالی تجویز کند. او همچنین ممکن است یک اسکن تصویربرداری با تشدید مغناطیس (MRI) را برای ارزیابی رباط صلیبی قدامی و بررسی شواهدی از آسیب به دیگر رباط‌های زانو، غضروف مینیسک یا غضروف مفصلی تجویز کند.

علاوه بر انجام آزمایش‌های خاص برای شناسایی پارگی‌های مینیسک و آسیب به دیگر رباط‌های زانو، پزشک اغلب آزمایش Lachman را انجام می‌دهد تا ببیند آیا رباط صلیبی قدامی سالم است یا خیر.

در صورت پارگی رباط صلیبی قدامی، پزشک متوجه افزایش حرکت رو به بیرون (به سمت بالا یا جلو) استخوان درشت نی نسبت به استخوان ران (بخصوص هنگامی که با یک پای عادی مقایسه می‌شود) و نرم بودن نقطه انتهایی (به علت پارگی رباط) در انتهای حرکت می‌شود.

درمان غیرجراحی 


درمان غیر جراحی

در درمان غیرجراحی، فیزیوتراپی و توانبخشی پیش‌رونده می‌توان زانو را به وضعیتی نزدیک به وضعیت قبل از آسیب بازگرداند و به بیمار در مورد چگونگی جلوگیری از بی‌ثباتی آموزش داد. این ممکن است با یک بریس زانوی لولادار تکمیل شود. با این حال، بسیاری از افرادی که تصمیم به عمل جراحی ندارند، ممکن است آسیب ثانویه به زانو ناشی از وقوع بی‌ثباتی تکراری داشته باشند.

درمان جراحی معمولا در برخورد با جراحات ترکیبی (پارگی‌های رباط صلیبی قدامی در ترکیب با سایر آسیب‌های زانو) توصیه می‌شود. با این حال، تصمیم‌گیری مخالف جراحی برای بیماران انتخابی مناسب است. مدیریت غیرجراحی پارگی‌های رباط صلیبی قدامی تک احتمالا موفق خواهد بود یا ممکن است در این بیماران تجویز شود:

  • با پارگی‌های جزئی و بدون علائم بی‌ثباتی
  • با پارگی‌های کامل و بدون نشانه‌های بی‌ثباتی زانو در طول ورزش‌های کم طرفدار که مایل به ترک ورزش‌های پرطرفدار هستند.
  • کسی که کار دستی سبک انجام می‌دهد یا سبک زندگی غیرمتحرک دارد.
  • کسانی که صفحات رشدشان هنوز باز است (کودکان).

درمان جراحی 


درمان جراحی

پارگی‌های رباط صلیبی قدامی معمولا با استفاده از بخیه برای دوختن آنها به همدگیر تعمیر نمی‌شوند، زیرا رباط‌های صلیبی قدامی تعمیر شده معمولا با گذر زمان با شکست مواجه می‌شوند. بنابراین، رباط صلیبی قدامی پاره شده به طور کلی توسط پیوند ساخته شده از تاندون جایگزین می‌شود.

  • اتوگرافت تاندون پاتلار (اتوگرافت از بیمار می‌آید).
  • اتوگرافت تاندون همسترینگ
  • اتوگرافت تاندون ماهیچه چهار سر
  • آلوگرافت (گرفته شده از یک جسد) تاندون پاتلار، تاندون آشیل، تاندون سمی تندینو، تاندون گراسیلیس یا تاندون تیبیالیس خَلفی.

جراحی به چه کسانی توصیه می‌شود؟ 


بیماران بزرگسال فعال درگیر در ورزش‌ها و یا مشاغلی که نیاز به چرخیدن، پیچ خوردن یا تکل رفتن و همچنین کار دستی سنگین هستند تشویق به انجام درمان جراحی می‌شوند. این شامل بیماران مسن‌تر است که قبلا از در نظر گرفتن جراحی رباط صلیبی قدامی محروم بوده‌اند. فعالیت، نه سن، باید تعیین کند که آیا باید مداخله جراحی را در نظر گرفت یا خیر.

در کودکان جوان یا نوجوانان مبتلا به رباط صلیبی قدامی، بازسازی زود پارگی رباط صلیبی احتمال خطر آسیب صفحه رشد را ایجاد می‌کند که منجر به مشکلات رشد استخوان می‌شود. جراح می‌تواند عمل جراحی رباط صلیبی قدامی را تا زمانی که کودک به بلوغ اسکلت نزدیک‌تر است، به تاخیر بی‌اندازد یا جراح ممکن است روش جراحی رباط صلیبی قدامی را به منظور کاهش خطر آسیب صفحه رشد تغییر دهد.

بیمار مبتلا به پارگی رباط صلیبی و بی‌ثباتی قابل توجه در عملکرد دارای خطر بالایی از ایجاد آسیب زانو ثانویه است و از این رو باید بازسازی رباط صلیبی را در نظر بگیرد.دیدن آسیب‌های رباط صلیبی همراه با آسیب به مینیسک، غضروف مفصلی، رباط‌های طرفی، کپسول مفصلی یا ترکیبی از موارد بالا رایج است. این مجموعه سه تایی ناراحت کننده اغلب در بازیکنان فوتبال و اسکی بازان دیده می‌شود، که شامل آسیب‌ها به رباط صلیبی قدامی، رباط طرفی میانی، و مینیسک میانی است.

در موارد آسیب‌های ترکیبی، درمان جراحی ممکن است تضمین شده باشد و به طور کلی نتایج بهتر را تولید کند. تقریبا نیمی از پارگی‌های مینیسک ممکن است تعمیر پذیر باشند و اگر ترمیم در ترکیب با بازسازی رباط صلیبی قدامی انجام شود ممکن است بهتر بهبود یابند.

فرآیند عمل جراحی 

فرایند جراحی

قبل از هرگونه درمان جراحی، بیمار معمولا برای فیزیوتراپی فرستاده می‌شود. بیمارانی که زانوی سفت و متورم فاقد محدوده‌ی حرکتی کامل دارند، در زمان جراحی رباط صلیبی قدامی ممکن است پس از جراحی مشکلات قابل توجهی برای دوباره به دست آوردن حرکت داشته باشند. معمولا از زمان آسیب 3 تا 4 هفته طول می‌کشد تا محدوده کامل حرکتی به دست آید. همچنین توصیه می‌شود که بعضی از آسیب‌های رباط محکم بسته شوند و قبل از جراحی رباط صلیبی قدامی امکان بهبودی فراهم شود.بیمار، جراح و متخصص بیهوشی، بیهوشی مورد استفاده برای جراحی را انتخاب می‌کنند. بیماران ممکن است از انسداد بی‌هوش کننده اعصاب پا برای کاهش درد پس از عمل بهره ببرند.

عمل جراحی معمولا با بررسی زانوی بیمار آغاز می‌شود در حالی که بیمار به علت اثرات بیهوشی آرام است. این معاینه نهایی برای تأیید اینکه رباط صلیبی قدامی پاره شده است و همچنین برای بررسی سستی سایر رباط‌های زانو که ممکن است لازم باشد در عمل جراحی و یا بعد از عمل اصلاحیه ترمیم شود مورد استفاده قرار می‌گیرد.در صورتی که معاینه‌ی فیزیکی به شدت نشان دهد که رباط صلیبی قدامی پاره شده است، تاندون انتخاب شده برداشته (برای اتوگرافت) یا باز می‌شود (برای آلوگرافت) و گرافت در اندازه درست برای بیمار آماده می‌شود.

پس از آماده شدن گرافت، جراح یک آرتروسکوپ را در مفصل قرار می‌دهد . برش‌های کوچک (یک سانتیمتر) که پورتال نامیده می‌شوند، در جلوی زانو به منظور قرار دادن آرتروسکوپ و ابزار ایجاد می‌شوند، و جراح شرایط زانو را بررسی می‌کند. آسیب‌های مینیسک و غضروف درست یا تعمیر می‌شوند و سپس بیخ و بنه‌ی رباط صلیبی قدامی پاره شده برداشته می‌شود.

در رایج‌ترین تکنیک بازسازی رباط صلیبی قدامی، تونل‌های استخوان به داخل درشت نی و استخان ران سوراخ می‌شوند تا گرافت رباط صلیبی قدامی را تقریبا در موقعیتی مشابه رباط صلیبی قدامی پاره شده قرار دهند. سپس یک سوزن بلند از طریق یک تونل استخوان درشت نی وارد شده و از پوست ران بیرون می‌آید. بخیه‌های گرافت از طریق سوراخ سوزن انجام شده و گرافت از طریق تونل استخوان درشت نی و سپس تونل استخوان را در محل خود قرار داده می‌شود. این گرافت بعد از قرارگیری در جای خود با استفاده از پیچ‌ها، واشرها یا گیره‌هایی تحت فشار قرار می‌گیرد. دستگاه‌های مورد استفاده برای نگهداشتن گرافت در محل به طور کلی حذف نمی‌شود.

تفاوت‌ها در این تکنیک چراجی شامل انواع «دو برشه»، «over-the-top» و «دو بسته‌ای» ترمیم رباط صلیبی قدامی هستند که ممکن است به علت ترجیح جراح یا شرایط خاص (ترمیم ثانویه رباط صلیبی قدامی، صفحه‌های رشد باز) مورد استفاده قرار بگیرند.

قبل از اینکه جراحی به اتمام برسد، جراح گرافت را بررسی می‌کند تا مطمئن شود که کشش خوبی دارد و اطمینان حاصل شود که زانو دارای طیف وسیعی از حرکت است و آزمایشاتی مانند آزمایش Lachman برای ارزیابی پایداری گرافت انجام می‌دهد. پوست بسته و پانسمان (و شاید یک بریس و دستگاه سرما درمانی پس از عمل، بسته به ترجیح جراح) می‌شود. بیمار معمولا در همان روز جراحی به خانه می‌رود.

دوره‌ی پس از عمل 

در 10 تا 14 روز اول بعد از جراحی، زخم تمیز و خشک می‌شود و تاکید اولیه برای بازگرداندن توانایی کامل زانو و بازگرداندن کنترل ماهیچه چهارسر می‌باشد.

زانو برای کاهش تورم و درد به طور مرتب سرد می‌شود. جراح ممکن است دستور به استفاده از یک برس پس از عمل و استفاده از یک دستگاه برای حرکت زانو از طریق طیف وسیعی از حرکت دهد. وضعيت تحمل وزن (استفاده از عصاهای زیر بغل براي كاهش وزن از روی پای بيمار که جراحي شده است) نيز به وسيله ترجيح پزشکي و همچنين ساير جراحت‌هايي كه در زمان عمل جراحي اصلاح مي‌شوند، تعيين مي‌شود.

توانبخشی 

فیزیوتراپی بخش مهمی از جراحی رباط صلیبی قدامی موفق است، با تمریناتی که بلافاصله پس از جراحی آغاز می‌شوند. بخش عمده‌ای از موفقیت جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی بستگی به تعهد بیمار به فیزیوتراپی دقیق دارد. با استفاده از تکنیک‌های جراحی جدید و تثبیت گرافت قوی‌تر، فیزیوتراپی رایج از یک دوره شتاب دهنده توانبخشی استفاده می‌کند.

اهداف توانبخشی رباط صلیبی قدامی عبارتند از: کاهش تورم زانو، حفظ حرکات کاسه زانو برای پیشگیری از مشکلات درد زانو قدامی، دوباره به دست آوردن محدوده کامل حرکت زانو و همچنین تقویت عضلات چهارسر و ماهیچه‌های همسترینگ.

هنگامی که درد کمر و تورم دیگر وجود نداشته باشد، وقتی که حرکت کامل زانو به دست می‌آید و وقتی قدرت عضلانی، تحمل و استفاده کاربردی پا به طور کامل بازسازی می‌شود، بیمار ممکن است به ورزش بازگردد.

حس تعادل و کنترل پای بیمار نیز باید از طریق تمریناتی که برای بهبود کنترل عصبی عضلانی طراحی شده‌اند، بازگردانده شود. این معمولا 4 تا 6 ماه طول می‌کشد. پس از بازسازی موفقیت آمیز رباط صلیبی قدامی، استفاده از یک برس عملکردی در هنگام بازگشت به ورزش، به طور ایده‌آل لازم نیست، اما برخی از بیماران ممکن است با استفاده از بریس احساس امنیت بیشتری کنند.

عوارض عمل جراحی پارگی رباط صلیبی چیست؟ 


  • عفونت
  • انتقال ویروس
  • خونریزی، بی‌حسی
  • لخته خون
  • بی‌ثباتی
  • سفتی
  • عدم موفقیت مکانیزم عضله‌ی منبسط
  • آسیب صفحه‌ی رشد
  • درد کاسه‌ی زانو